Dental Prior Authorization List

Date: 12/07/23

Heritage Health (Medicaid):

Dental Prior Authorization List for Heritage Health Medicaid MCOs

D5213

D5214

D2710

D2720

D2721

D2722

D2740

D2750

D2751

D2752

D2790

D2791

D2792

D4341

D4342

D4910

D5110

D5120

D5130

D5140

D5211

D5212

D5810

D5811

D5820

D5821

D8020

D8090

D8999

 

*All MCOs do not require Prior Auth for first 3 visits of the following codes. All MCOs require Prior Auth for more than 3 visits.

D1354

D1355